Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Adı Soyadı *Doğum Tarihi *T.C. Kimlik No *CinsiyetKadınErkekEmail *Telefon *Şikayetiniz nedir?(bel fıtığı, boyun ağrısı, uyuşma vb.)Şikayet ne zamandır var?Şiddeti (1–10 arası)12345678910Günlük yaşamı ne kadar etkiliyor?BelirtilerAni güç kaybıKonuşma bozukluğuGörme kaybıŞiddetli ve ani başlayan baş ağrısıİdrar/dışkı kontrol kaybı Ana Günlük BT Daha önce ameliyat oldunuz mu? (özellikle beyin/omurga)Düzenli kullanılan ilaçlarKronik hastalıklar (şeker, tansiyon vb.)NotunuzMR / BT / Röntgen çekim veya tetkikleriniz varsa yükleyiniz. Drag & Drop Files, Choose Files to Upload En fazla 5 dosya yükleyebilirsiniz. Tetkik raporu yükleyinDoğrulama *Yukarıdaki bilgilerin, bildiğim kadarıyla doğru olduğunu teyit ederim.Gönder
